Запрос на Реабилитацию

Ваши данные получены. Наши специалисты свяжутся с Вами в ближайшие 48 рабочих часов!

Если Вы заинтересованы сократить время обработки Вашего запроса, пожалуйста, заполните полную форму.

Ответы на данные вопросы помогут специалистам лучше оценить состояние здоровья пациента. 

Личные Данные
Сопровождающий
Весьма желателен приезд пациента на реабилитацию в сопровождении человека, который будет заниматься пациентом после возращения домой)
Информация о Заболевании и Состоянии Пациента
Общее состояние пациента на день заполнения анкеты
Приложите, пожалуйста, свежие медицинские заключения, результаты анализов и обследований сроком до полугода
ВСЕ ОСТАЛЬНЫЕ ДОКУМЕНТЫ И СНИМКИ КТ / МРТ НЕОБХОДИМО ПРИВЕЗТИ С СОБОЙ.
Максимальный размер файла: 2 МБ.
Разрешённые типы файлов: gif jpg png bmp txt rtf pdf doc docx xls xlsx.